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Jの悲劇~効率至上の陰に顕在化する危険~ (6)

兵庫県尼崎市のJR福知山線脱線事故の死者は70名を超えた。
奇しくもフランス、パリ郊外では観光バスが事故を起こし、3人の日本人観光客が死亡した。

旅客輸送事業、人間を運ぶ、つまりは人の命を委ね、委ねられる恐ろしさを痛感する。
漏れもあるかもしれないが、過去の主な死亡事故一覧だ。↓


1985. 8.12 日航 B747御巣鷹山墜落     ―520人・・・ボーイングの修理ミス
1994. 4.26 中華航空 A300名古屋空港墜落 ―264人・・・操縦ミス
1940. 1.29 西成線(現桜島線)安治川口駅  ―190人・・・満員のガソリンカー3両が脱線転覆。
1947. 2.25 八高線                 ―184人・・・下り勾配で過速度により脱線・転覆
1971. 7.30 全日空B727雫石             ― 162人・・・自衛隊機と民間空中衝突
1963.11. 9 東海道線               ―161人・・・鶴見事故。二重衝突
1962. 5. 3  常磐線                 ―160人・・・三河島事故。二重衝突
1966. 2. 4 全日空B727羽田沖             ― 133人・・・原因不明。機体の欠陥説も
1982. 2. 9 英国海外航空B707富士山麓        ― 124人・・・乱気流で空中分解
1951. 4.24 京浜線                 ―106人・・・桜木町事故。列車火災
2005. 4.25 福知山線  ★今回の事故★  現在73人・・・原因調査中
1966. 3. 4 カナダ太平洋航空DC-8羽田沖        ― 64人・・・濃霧による着陸ミス
1948. 3.31  近鉄                  ― 49人・・・近鉄生駒トンネルブレーキ故障。
1991. 5.14 信楽鉄道                ― 42人・・・単線正面衝突
1972.11. 6 北陸線                 ― 30人・・・北陸トンネル内車両火災
1982. 2. 9 日航 DC-8羽田沖墜落        ― 24人・・・機長がノイローゼ



折りしも、JALもトラブルが続き業務改善命令を受け、そのさなかに再びトラブルが続発している
異常事態だ。

個人レベルでも交通事故があるが、交通事故による死亡者数は漸減傾向が顕著で去年で
約7300人。
1970年には約17000人いて、世の中では‘交通戦争’という流行語が生まれた。
車の普及は進み、台数は劇的に増えたはずなのに死者は半減しているのだ。
この驚くべく減少には様々な要因がるだろうが、個人のスキル、モラルの向上もあったと思う。

それなのに、旅客輸送のプロであるJRやJALは段々と堕落している印象が拭えない。

軽々には言えないが、その原因は‘経営の効率’のような気がする。

JALはJASとの合併が上手く機能せず、ANAとの競争も激化している。

JRも今回のこの路線も私鉄との競争が激しいらしい。
社員が思わず虚偽の報告をするのは言語道断だが、それほど追い込まれてしまう管理体制が
ある。
労働組合側の発表だが、2001年にはJR西日本・尼崎電車区で1分の列車遅延を理由に
乗務停止の扱いを受けていた運転士が自殺するという事態が発生している。

厳しい管理そのものは悪ではないが、その管理の方向性が表向きは‘安全第一’を謳いながら、
実際は‘効率至上’が実践されているイメージだ。

スタンスが歪んでいたら、ボールは真っ直ぐ飛ばない。
妙な軌道を描くだけだ。

偉ぶってものを言う気は無いが、利用者を質札にとるような効率化はいらない。

ところで、ナリポンはもう3年8ヶ月、飛行機にも電車にも乗っていない。
なんと‘消極的な安全策’なのだろう(笑)


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Re:Jの悲劇~効率至上の陰に顕在化する危険~(04/26)

JALのケースでは様々な小さなミスが多発しているということは大事故の前兆と観る方がよいだろう。「一つの大きな事故の影に、既に千の小さなミスが続発している」はずである。報告されない「ヒヤリ。ハット」は水面下にあり管理者が把握していないケースが殆どだ。 少なくとも暫くJALに乗らない方がいいだろう。 一つには熟練の整備士、パイロットなどが持っていた「事故を未然に防ぐ秘訣」や「安全運行についてのコツ」など属人的な暗黙知が重層的に織物の様にネットワークされていたのが、リストラクチャリングや早期退職制度などによって加速度的に流出・喪失しつつある。 2007年危機とも呼ばれている団塊世代の引退時期が前倒しで始まっているとみていい。 交通機関だけに限らず「関西電力 美浜原発事故」、「出光興産製油所火災」、「ブリジストン栃木工場火災」など製造業でも頻発している。 マニュアルには書いていない「出来る、出来た人の暗黙知」を企業は早急に、その人の頭から抽出して、再整理統合したうえで企業における形式知にしなければならない。特に運輸関係の様に大量輸送の公共交通機関では一度事故になれば悲惨な状況を迎えてしまうだけに、経済合理性だけ考えた、現場を知らない経営者たちに直ちに警告を与えるべきだろう。

フォアーッ!!

本来の目的を見失った効率至上主義と、本来の目的を見失った構造改革・規制緩和はいろんな意味で類似しているようです。
企業だけではなく、日本という国の経済構造が脱線しない事を願っているのですが…。
上っ面を飾る言葉は正しくても、やっている事が違っているってのは良くある事です。
やはり、現実を直視して間違った「スタンス」は常に修正しながらボールを打たないとね。
…って「オフィシャルハンディ」が少し悪くなってしまいました…。
フォアーッ!!

Re[1]:Jの悲劇~効率至上の陰に顕在化する危険~(04/26)

>mardeNaporiさん

JRの事故にはハインリッヒの法則があてはまり、JALの場合はその逆で、なにかひとつの重大な事故が起こる予兆って感じですね。

「出来る、出来た人の暗黙知」を持ったナリポンが働けないというのは社会的大損失ですね(←アフォか?

それにしても、セミナーでもできそう。
声もいいし・・・やれるね。

Re:フォアーッ!!(04/26)

hiroponさん
>本来の目的を見失った効率至上主義と、本来の目的を見失った構造改革・規制緩和はいろんな意味で類似しているようです。

地方では特に影響大きいね。
商店街が郊外型の大規模店に潰され、大型店も熾烈な競争で潰しあう。

>フォアーッ!!
「お客さん、もう一球お願いします。」
これって、ゴルフだと打ち直しがきくけど、今回の事故のように‘直せない’のはどうしようもない。

4.25JR事故原因

旧国鉄労働科学研究所がヒューマンエラーの原因醸成
詳細:http://www.f6.dion.ne.jp/iccinc

Re:4.25JR事故原因(04/26)

ICCさん
>詳細:http://www.f6.dion.ne.jp/iccinc

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makola

Author:makola
ペンをパンにかえることを夢見た青年は、電話を手にした相場師に・・・
在る時、相場師20年のストレスで心筋梗塞を発症、死の淵をさ迷う。
以来穢土を離れ厭離庵に棲む。

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